上海律师行业团体医疗互助金规则（试行）

（2020年12月28日上海市律师协会第十一届理事会第八次会议通过，2023年8月16日上海市律师协会第十一届理事会第十九次会议第一次修订。）

 

第一条 （目的和依据）

为了规范上海律师行业团体医疗互助金（以下简称“医疗互助金”）的运行，充分发挥医疗互助金在本市律师和律师事务所工作人员就医及遭遇意外、重大疾病等情形时保障作用，依据《上海市律师协会章程》的规定，制定本规则。

第二条 （适用范围）

上海律师行业团体医疗互助金管理活动，适用本规则。

第三条 （工作部门）

上海市律师协会文体和福利委员会下设的医疗互助金管理小组，负责医疗互助金的日常管理工作。管理小组设组长一个，组员若干人，由上海市律师协会文体与福利委员会在熟悉本市的医保政策，熟悉医疗业务，热心公益的执业律师中选聘。

医疗互助金管理小组的主要职责是：负责医疗互助金的日常工作；审核大病补助等大额支出；处理有关的投诉、纠纷；依据本市医保政策和医疗互助金的收支状况提出调整缴费标准或给付比例的建议等。

医疗互助金的办事地点设在上海市律师协会会员部。

第四条 （宗旨和原则）

医疗互助金的宗旨是弘扬上海律师集体主义、助人为乐的精神，互助共济，做到“有病人帮我，无病我帮人”。

医疗互助金依据本规则以律师事务所为单位，自愿整体参加。

医疗互助金按照“量入为出，收支平衡，略有结余”的原则，合理确定缴费标准和报销给付比例，保证良性运行。

第五条 （参加人员条件）

律师事务所参加医疗互助金必须以事务所为单位整所人员集体参加。整所人员是指劳动人事关系在律师事务所，参加上海市城镇职工社会基本养老保险的人员（包括律师、实习律师、行政人员及其他辅助人员，具体以社保部门出具的当年度《上海市城镇社会保险年度职工缴费基数核定表》载明的人员名册为准）。

从律师事务所退休并享受本市养老保险的人员可随律师事务所参加医疗互助金。退休人员参加医疗互助金应提供从律师事务所退休的《退休证》。

医疗互助金不接受个人参加。

第六条 （互助年度）

医疗互助金以十二个月为一个互助年度，与上海市城镇职工社会基本养老保险调整年度相衔接，以当年度上海市城镇职工社会基本养老保险调整年度为准。

第七条 （缴费标准）

参加医疗互助金人员（以下简称参加人员）每年缴费人民币六百元/人（可综合各方面因素作相应调整）。缴费由律师事务所集中归集后在规定期限内统一汇入上海市律师协会指定的银行账号。

第八条 （资金管理）

医疗互助金资金委托上海市律师协会代管，单独列账，专款专用。每个互助年度应公示收支基本情况。

第九条 （盈亏处理）

医疗互助金一个互助年度运行结束后资金有结余的，结余的资金自动转入下一个互助年度，累积使用；

互助金以当年度收费总额的百分之五为风险警戒线。一个互助年度运行结束后，如累积资金低于警戒线，互助金管理小组应及时分析原因，进行风险评估，必要时应向上海市律师协会文体和福利委员会提出提高收费标准的建议，经上海市律师协会理事会会议通过后执行，以避免出现资金缺额给付困难的情况。

第十条 （互助待遇）

参加人员在互助年度内发生疾病，在本市公立医院（公立医院是指街道社区卫生服务中心、区级医院和市级医院）就诊后，医疗互助金按照下列标准给予报销给付：

（一）一般门诊医疗费用

1．账户段内发生的费用，由参加人员自行承担；其中乙类药品自负部分，医疗互助金给付百分之九十；

2．自负段内发生的费用，参加人员自负和乙类药品自负部分，医疗互助金给付百分之九十；

3．共负段内发生的费用，参加人员自负和乙类药品自负部分，医疗互助金给付百分之九十；附加支付部分，医疗互助金不予支付。

（二）急诊室留院观察医疗、门诊大病和家庭病床的医疗费用，参加人员自负部分，医疗互助金给付百分之八十。

（三）住院医疗费用，参加人员自负部分医疗互助金给付百分之八十。

（四）住院补贴，参加人员因病住院按实际住院天数，医疗互助金给付每人每天五十元补助，每个互助年度累计不超过六十日。

第十一条 （特别补助）

发生下列情形之一的，医疗互助金按照下列标准给付特别补助：

（一）参加人员疾病身亡，医疗互助金补助一万元；

（二）参加人员意外身亡，医疗互助金补助五万元；

意外身亡是指外来突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的身亡，不包含猝死；

（三）参加人员患重大疾病经确诊后，医疗互助金补助五万元。

本规则所称重大疾病，包括下列七种，患恶性肿瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、冠状动脉搭桥手术、重度脑中风、严重心肌梗塞。其中重度脑中风和严重心肌梗塞是指因病造成严重后遗症，生活不能自理者（提供上海市司法鉴定中心有关凭证）；重要器官移植指肾脏、心脏、肺、肝脏、骨髓移植。

以上重大疾病不包括参加人员在参加医疗互助金之前已发生的重大疾病。

第十二条 （给付限额）

一般门急诊医疗费用、门诊大病和家庭病床的医疗费用，每位参加人员每个互助年度累计给付限额为一万元。

住院或急诊室留院观察的医疗费用（含住院补贴）每位参加人员每个互助年度累计给付限额为二万元。

重大疾病补助和意外身亡补助每位参加人员终身只能领取一次，不能重复和叠加。

第十三条 （除外责任）

发生下列情形之一的，医疗互助金不予支付相关的费用：

（一）参加人员因斗殴、酒后驾车等违法行为以及自残、自杀引起伤亡所发生的费用；

（二）参加人员因计划生育、分娩发生的费用（应由社会生育基金统一按规定给付）；

（三）参加人员因工伤或交通事故、医疗事故等第三方原因造成的人身损害而发生的医药费（应按本市有关工伤保险办法享受，或向造成损害的第三方请求赔偿，但住院补助医疗互助金可给予支付）；

（四）参加人员到非公立医院就诊发生的费用；

（五）参加人员未使用本市统一医保卡就诊发生的费用；

（六）参加人员到药房购药、到坐堂门诊就诊发生的费用；

（七）参加人员在就诊过程中发生的各类自费费用（如进口药品、药械、营养滋补药品等）；

（八）参加人员就诊中发生的煎药费（纳入医保除外）；

（九）参加人员在外地医院发生的就诊费用，未经本市医保部门审核纳入本市医保范围的费用；

（十）参加人员中残疾军人、帮困对象等人员已享受民政、工会等部门报销医疗费用待遇的，已报销部分医疗互助金不再支付。

第十四条 （申领材料）

参加人员申领互助金应提供合法有效医疗费用凭证和本市《门急诊就医记录卡》。提供的医疗费用凭证必须是本市医保的专用凭证，接受治疗的内容应在本市医保范围内。（如急诊未使用医保卡，应到所在地医保中心将“门急诊医药费收据”更换为“医保结算单”，凭“医保结算单”和原“门急诊医药费收据”复印件及相关的病史记录向医疗互助金申领）。

申领意外身亡补助，应提供亲属申请书、所在律师事务所的情况说明（须经主任签字并加公章）、有关部门（公安或卫健委、医院等）出具的死亡证明、户籍注销证明等材料。

大病补助系给患大病的参加人员在后续治疗中予以经济资助而不是给亲属的抚恤慰问。申领重大疾病补助，需提供参加人员本人（或亲属）书面申请、所在律师事务所的情况说明（须经主任签字并加盖公章）、出院小结、医药费发票、病情证明、大病医保登记单及互助金管理小组认为需要提供的其他有关材料。

第十五条 （申领程序）

参加人员应在相关事件或医疗费发生后及时通过律师事务所向医疗互助金申请给付，最迟不得超过九十日，逾期视为自动放弃权利；

参加医疗互助金的律师事务所应指定专人负责整个单位医疗互助金的申领工作，及时归集各参加人员的申领材料，在规定时间段内到上海市律师协会会员部（互助金专窗）申领互助金。医疗互助金工作人员经审核后当场确定给付金额。参加人员个人或家属自行前来申领，互助金专窗不予接待。

第十六条 （给付）

自给付金额确定之日起三十个工作日内，医疗互助金报销给付款由上海市律师协会统一汇入各有关律师事务所的银行账户，由律师事务所按申领清单自行分发给各申领人员。

第十七条 （其他规定）

参加人员因故离开所在的律师事务所，当年度发生的相关费用可通过原律师事务所申领，继续享受相关待遇至该互助年度结束。

退休律师退休后因各种原因未及时参加医疗互助金，现要求参加的，应按现行的缴费标准补缴自退休年度起至参加年度的费用，但最多补缴三年（含当年度）。补缴后自当年度起享受相应待遇。

已领取过重大疾病补助五万元的参加人员，自领取之日起满三个互助年度（含当年度）内发生的各类可报销费用医疗互助金均按百分之八十支付，三个互助年度之后恢复原报销标准执行。

第十八条 （特殊情况处理）

医疗互助金运行过程中发生的特殊事例，互助金管理小组可参照本市医疗保险有关政策和医疗互助金“互助共济”的宗旨提出处理意见，报上海市律师协会文体和福利委员会，由文体和福利委员会主任会议审议决定。

第十九条 （委托专业机构）

依据“让专业的机构办专业的事”原则，医疗互助金可在适当的时候委托专业机构（如保险公司）进行操作。具体实施方案经上海市律师协会理事会通过后施行。

第二十条 （用语定义）。

本规则中“内”、“最多”和“限额”均含本数，“超过”、“不超过”和“满”不含本数，“日”指自然日。

第二十一条 （规则解释）

本规则由上海市律师协会理事会负责解释。

第二十二条 （施行日期）

本规则自2020年12月28日起施行。