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(本论文由医疗卫生业务研究委员会上传并推荐）
近年来随着人们维权意识的不断增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，据中国医师协会相关统计，自2002年《医疗事故处理条例》（以下简称条例）实施以来，我国医疗纠纷每年以20%以上速度增加，全国医疗纠纷每年发生多达百万起。“医闹”等恶性事件频频冲击医院，扰乱医疗秩序，医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化。严重影响和谐社会的建设。究其原因由诸多因素所造成，而其中最重要和直接的是如何解决医疗纠纷鉴定工作的科学性、公正性、效率性以及正确把握鉴定书的司法采信度。确保鉴定工作的程序公正、实体公正，将直接关系到医疗纠纷的正确处理，医患关系的和谐以及社会的稳定。
众所周知，现有法律体系下的医疗纠纷处理模式无外乎三种，即行政、司法和民间调解。无论采取哪一种模式的处理都离不开对相关争议事实的认定。鉴于医疗纠纷是涉及到与生命健康有直接关联的医疗专业技术问题，所以，任何模式的处理，一般都离不开医疗纠纷的技术鉴定。故医疗鉴定结论的正确与否，左右着医疗纠纷的走势。多年来，医疗纠纷诉讼中的“以鉴代审”现象一直存在，法官多以不懂医学技术为由，将案子的“命运”推至鉴定机构。打官司往往变成“打鉴定”，而一旦陷入鉴定怪圈，则往往会形成一系列不良后果。诸如：同行袒护，影响并导致鉴定结论有失公允。鉴定程序缺乏严密性，无法保证鉴定结论的科学正确性。由于主客观等多种因素，至使鉴定工作久拖不决，直接影响纠纷的高效处理。各地行政鉴定和司法鉴定二元化处理途径规定不一，至使鉴定效力颇受质疑。对鉴定报告的质证，由于无法对相关鉴定人员进行当庭质询，故已流于形式。
针对上述问题为合理解决目前存在的饱受诟病的医疗纠纷鉴定的公正和效率问题。本文将着重就这些问题阐述个人一点想法和建议：
一．构建初级医疗纠纷技术鉴定中心，保证医疗鉴定工作的权威和效率
就目前我国医疗事故行政鉴定工作的组织构架而言，分为初鉴和复鉴二级鉴定。而初级（首次）鉴定工作都归属于区（县）级医学会负责组织相关工作。实践证明，由各区（县）级组织初级鉴定工作因受地域、人力等诸多因素的制约和影响，很难保证鉴定工作的高效、合理的开展。就上海市而言，由于各区（县）医疗机构配置并不十分均衡，加之患者刻意回避与医疗单位所属地域的医学会下属鉴定机构，造成各个区（县）医鉴工作量相差悬殊，难以平衡。致使鉴定工作需要排队，最长等待期会逾一年以上，严重影响医疗纠纷案的处理效率。另外医学会的工作人员和鉴定专家大部分都来自于本地域范围内的各个医疗机构和行政体制内的成员，两者有相当程度的熟识度和利益的关联度，很难避免在鉴定中出现庇护及行业保护现象。再次，由于条例和《侵权责任法》的有关对医疗纠纷鉴定的双轨制冲突，也致使很多患者针对检材的真伪等问题提出异议，或启动司法鉴定程序。这也大大影响了鉴定工作的权威性和效率。故有鉴于上述问题，建议迅速组建初级（首次）医疗纠纷技术鉴定中心（以下称“中心”），将各区（县）医学会下属负责医疗事故的机构工作人员整合至中心。中心负责统一受理本行政区域内所有的初级（首次）医疗纠纷鉴定申请。初步设想该中心可设立受理处、秘书处、普通医学技术鉴定处、法医学技术鉴定处、损害程度及责任认定处等部门。这样既能集中、统筹所有的资源。高效、优质、有序的开展相关组织工作，又能有效的解决行政鉴定与司法鉴定有可能相冲突的难题。当然，中心还必须依法依规取得相关的行政许可和资格资质审定。中心专家库应整合归并，其容量也可因此而大大增加，并可有计划吸收相邻省份医疗水平相近的各个方面的专家进入专家库，供医患双方选择。这样可避免以往鉴定过程中由于专家库容量太小，可选择余地不大，且相关专家均来自于本行政区域的狭小范围内，很难做到无利益关联和其他导致影响客观公证判断的因素存在。同时中心专家库还可配置法医、笔迹鉴别、伤残评定等涉及司法鉴定内容的专家提供有此特殊需求的申请方作选择，使行政技术鉴定和司法鉴定工作结合起来并轨处理，缩短鉴定的等候排队的时间，最大限度地保障医疗事故鉴定工作的效率和科学以及公正问题。
二．克服医疗鉴定工作程序上的缺陷，建立相对“盲鉴”制度
虽然条例和《医疗事故技术鉴定暂行办法》均有鉴定专家的回避制度，但客观上限于专家库中可供选择的专家基本上都是本行政区域内的同行，再加上存在学术化倾向。医学专家因其自身浓厚的学术性使其自觉不自觉地站在医方的立场，违背了鉴定活动的客观公正性。要解决这些问题，必须从这以下几个方面入手，才能切实维护鉴定工作的程序公正、实质公正和权威性：
1. 建立跨地域专家库，扩大专家的来源，使鉴定结论少受人际关系的干扰，遏制同行保护行为。
2. 切实落实专家回避制度；医患双方在进行医疗纠纷技术鉴定之初，须以抽签方式确定鉴定专家。由于参加抽签的医患双方代表在抽签时并不知晓被抽到的专家具体身份事项，故其也很难行使回避权。据此，必须从制度设计上保障当事人的申请回避权。首先，应由秘书处针对所涉纠纷的具体情况，先筛选出相关的专家库供双方代表抽取，该专家库的专家除必须符合一般专业资格要求外，还必须排除这些专家就职于所在的单位（包括院系）与被鉴主体间没有任何关联和利益链。其次，被抽到的鉴定专家在开始相关鉴定工作之初，应作出承诺和保证，其若一旦知晓被鉴内容所涉主体与其有法律规定的回避情形，则应主动申请回避。若事后被发现有违反回避规定的，则其所作的鉴定可不予采信，并可追究其相应的责任。
3. 对检材（病史、病程、化验、护理记录等书面资料）作技术处理，专家审查检材时，事先由鉴定组织机构人员作扫描处理（类似于现在的工商资料电子化查档），并对凡涉及医患双方主体身份的内容作模糊处理（摄片、物证等可作粘贴封印处理），这样做至少保证了相关医学鉴定专家在进行鉴定工作初期，能够纯粹地从诊疗护理规范、常规等技术角度，客观公正地对医患双方争议问题作出科学的认定，同时也能防止鉴定人员与医患双方的不正当接触，影响干扰鉴定结论的公正性。而且由于现有医院都已基本实施电子病历，故为检材作电子化处理创造了较简便的技术处理条件。这对防止鉴材掉失、伪造、补记以及便于查阅，提高安全便捷度也均有很大的意义。
4. 当专家完成了书面技术认定工作后（此时专家应将已形成的书面分析和认定意见交由秘书处），则可适时向其公开有关被鉴主体的相关信息，此时双方均可实施法律赋予的回避权。这样方便鉴定专家在其后的听证时互相说明和质询。质证中鉴定专家可根据医患双方主体身份的具体情况及新发现的事实，尤其是医方的医疗水平等级情况，作出适当的合理补正。
三．细化鉴定工作程序，将技术鉴定和损害认定既适当分离又集中处理
医疗纠纷所涉及的事故认定既包括主体行为合法性审查，是否符合医疗规范，常规的医学专业审查还包括损害事实和损害后果因果联系的法学专业审查。而将此任务全部交给医疗专家担当，恐怕有点勉为其难。再加上参加医鉴的专家一般仅是相关临床学科的行家，其对当地的医疗技术实际水平、病情正常或危急等情况的合理处置以及医学技术的有限性等因素，认知和把握显然具有优势，是其他专业人士不可取代的。但他们对医疗争议中许多事实不清，以及双方表述差异极大，甚至相反的证据缺乏分辨能力，特别是鉴定过程涉及适用法律判断医疗过失、过错是一个非常专业的认知判断活动，临床专家一般难以作出正确的判断及精准的选择。因此可考虑采取下列措施解决目前医鉴过程中存在的弊端。
1. 将行政鉴定和司法鉴定工作有机结合起来，由医学专家负责医学争议方面的分析认定工作，由法医、笔迹专家负责涉及伤残等级此类问题的分析认定工作。改变目前双轨制的医疗损害技术鉴定体系，将医疗事故鉴定制度逐步纳入司法鉴定系统，充分发挥医疗事故鉴定和司法鉴定良性互动的状态。
2. 鉴定中心秘书处针对每一个送鉴案件的具体情况和要求，配置合适的专家类型和处理程序，供医患双方做选择，原则上不同专业的专家只负责其专业范围内事实的认定以及责任分析，不作最终损害结果以及过失责任程度的认定，这些工作交由鉴定中心设立的相对独立的医疗损害法学鉴定专家完成。该些成员应该是不受中心制约的独立法学专家组成，其只能就相关技术专家已确认的事实和分析的内容，依据法学知识对是否构成医疗事故以及医疗事故等级、双方责任程度以及医疗过错程度等问题作出符合事实和法律，合乎逻辑的鉴定结论。
3. 要建立鉴定人责任制度，改变以往的集体名义出具鉴定结论的隐秘鉴定制，实行个人对其负责的鉴定内容的责任制度，有关专家应当在鉴定书上签名，鉴定人在享有权利的同时也应承担与其责任范围相适应的错误鉴定的法律责任。如该鉴定人员所作鉴定内容二次以上被复鉴改正或被法官否定，则其鉴定人资格将被取消；如因该鉴定人故意或有重大过失致鉴定错误，并造成严重后果的应追究该鉴定人相应的法律责任。
4. 建立判定医疗过失所依据的科学标准。现有大部分医疗事故鉴定都是由鉴定专家根据自己的医学知识和经验，来判断送鉴案件中所涉及到的，医方医护人员在诊疗过程中是否有医疗过失行为和损害后果。而这种判断活动明显带有主观感性色彩。医疗过失鉴定的本质和主要内容就是通过对医疗行为的分析，对医护人员在具体医疗行为中是否达到了其应有的注意义务作出分析判断。若对相关医疗过失行为没有可操作的科学标准，则很难避免医疗过失鉴定越权侵犯司法人员职权的现象。该标准的建立应当充分考虑如下这些因素：医师的资质因素、医院的等级因素、地区因素、医疗上的紧急因素及患方自身病因及配合等因素。
四．当事人有权在庭审时依法申请鉴定人出庭质询并可聘请专家辅助人支持诉讼
根据我国法律规定有关诉讼证据制度，将各类权威鉴定报告归类为书面证据资料。一般而言作为书面证据的鉴定报告，必须具备以下几个特征：出具报告单位应有权威性即合格的资质；鉴定人员水平与出具鉴定报告所涉内容相当，即应具备相应的资格。鉴定人员必须签名，以此证明对自己所出的鉴定报告的负责。法庭如欲将鉴定报告作为定案依据，则应通知相关鉴定人员就鉴定报告所涉内容接受法官以及诉辩双方或其聘请的专家辅助人当庭质证和询问。但遗憾的是，作为书证一种的医疗事故技术鉴定报告在司法实践中确屡屡违背这一法律要求和特征。首先，患者在作医疗技术鉴定初期抽取鉴定专家时，随机抽取的是专家的代码，不知专家是怎样一个人，既妨碍其行使回避权也无法针对专家的学科水平作合理的学科选择。其次鉴定报告上鉴定人员不署名，直接导致无法通知相关专家出庭接受质询，也事实上剥夺了法律赋予当事人（尤其是处于弱势地位的患者）聘请一至二名具有专门知识的专家辅助人出庭支持诉讼的权利。
为了维护法律的尊严和司法的公正，便于法庭依法公正处理医疗纠纷案，应明确医疗事故技术鉴定的鉴定报告相关鉴定人员必须签名并完善专家辅助人和鉴定人员出庭参加听证活动的诉讼制度。回答法官、诉讼当事人的质询，便于法官查明案件事实，正确合理采信鉴定报告的内容和结论，最终做出合法公正的裁判。同时，通过鉴定人、专家辅助人的出庭，可以极大减轻法官及当事人与鉴定人之间的隔膜，改变对鉴定结论的路径依赖，从而形成专家意见与鉴定结论相互制约、补充的司法格局。所以，客观、公正、科学的鉴定能够加强医疗行业内的相互监督，可以促进医疗行业自律，从根本上减少医患矛盾和医疗纠纷。
综上所述，只有从改革现有医疗事故技术鉴定的组织框架，工作程序，报告形式以及法庭质询等四个方面入手，才能真正提高鉴定报告的公信力，进而确保医疗纠纷案件处理的审判公正。使患者可充分信赖法律救济手段，能够切实维护其合法权益，重拾走法律途径解决医患纠纷的信心。有效地改变医患双方紧张关系，保护双方的合法权益，从而构建一个健康、和谐、进步的社会医疗体系。
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