一、引言

      随着我国社会整体水平的不断提高，公众对生命健康权益的诉求越来越强烈，这与医疗资源的有限性以及医疗技术的局限性之间将长期存在矛盾，同时，我国医疗卫生体制存在诸多缺陷，亟待改革完善，这在一定程度上导致医患纠纷数量的增加及矛盾的激化。

      而今，医患纠纷已经无可争辩的成为社会各界关注的热点和难点问题。据卫生部的统计，全国医患纠纷的数量每年超过100万件，而且，恶性事件时有发生。在上海地区，据有关部门估算，每年医患纠纷的数量约在7-10万件，因医患纠纷所积累的社会矛盾也越来越复杂，越来越难以化解，医患纠纷迫切需要解决已成各界共识，它不仅严重威胁着医疗机构的正常秩序，也折射出患者维权的困境，是社会和谐稳定的重大隐患。2009年12月26日，全国人大常委会通过《中华人民共和国侵权责任法》，其中专章规定医疗损害责任，用意即为合理化解医患纠纷提供法律依据。

      面对日益复杂的医患矛盾，上海市专门设立医患纠纷人民调解机制，动员社会各方面的力量，试图以人民调解员及专家咨询委员会的形式，来化解医患纠纷。

本文以此制度构想为基础，对人民调解制度的公信力、专业性，调解原则以及相关的保险制度等问题进行粗浅的探讨，以抛砖引玉，求教于方家。

二、           以前医患纠纷处理途径存在的问题

      在医患纠纷人民调解制度设立之前，处理医患纠纷主要依据《医疗事故处理条例》设立的三条途径，医患协商、卫生行政部门调解及人民法院裁决。这三种途径在制度设计上都存在一定的问题，难以解决所有医患纠纷。

（一）     医患协商

      依据《医疗事故处理条例》，医患纠纷可以由双方当事人自行协商解决的。这虽然符合民法规定的平等主体意思自治原则 ^②，但实践中，由于医患纠纷数量庞大，医疗机构处理医患纠纷的人力、物力有限，以及医患之间长期积累的不信任，导致医患协商的难度非常大，很多医疗机构疲于应付，患者也不堪其苦，大量医患纠纷逐渐衍化积累为复杂纠纷。

      而且，医患协商是患方直接到医疗机构所在场所协商，患方的人数、吵闹程度、以及对医疗机构正常运转的影响程度常常是医疗机构妥协的主要因素。因此，这种协商方式很容易纵容患方不断增加协商人数、吵闹程度，不断提高对医疗机构的负面影响。这种状况导致医疗机构赔偿的金额常常并非取决于医疗过失对患者生命健康的损害程度，而是取决于患方的吵闹方式，这在很大程度上为“医闹”提供了滋生的土壤，极大的损害了法律的权威，也打击了医务人员的积极性，并有可能导致真正受害的患者无法得到合理的救济。

（二）     卫生行政部门调解

      依据《医疗事故处理条例》第三十七条的规定，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。可见，卫生行政部门是处理医患纠纷的法定机构。

但是，由于我国医疗机构历史上长期存在“管办不分”的问题，卫生行政部门与医疗机构在人事、财政上存在各种联系。因此，卫生行政部门能否独立、客观的处理医患纠纷，常常受到公众的质疑。也因此，实践中通过卫生行政部门处理医患纠纷并没有为公众广泛接受。

      另外，卫生行政部门的调解工作至今也没有形成比较成熟的模式，大部分的卫生行政部门基本上在行使收集病历资料、委托进行医疗事故技术鉴定的职责，而并非真正的调解机构。

（三）     人民法院裁决

      依据法律规定，遭遇医患纠纷的患者或家属可以向人民法院提起民事诉讼。但是，由于医患纠纷数量庞大，且大多数是损害结果比较轻微的纠纷，甚至没有损害结果，仅仅是对医疗机构及其医务人员的服务态度、收费是否合理而产生的纠纷，不适合将这些纠纷全部由法院来处理，目前法院的设置客观上也无力承担。

      另外，人民法院在审理医患纠纷案件时，由于法官对医学知识的缺乏，因此常常借助司法鉴定来认定医疗行为是否存在过错，以及与患者的损害结果之间是否存在因果关系。目前，上海地区进行司法鉴定是由法院委托医学会组织医疗事故技术鉴定，但这种鉴定模式被公众质疑，认为公信力不够，理由是鉴定专家与被鉴定医生同为各医院临床医生，存在千丝万缕的联系，在当今的国情及人情社会环境下很容易出现不公正的鉴定结论，容易出现“鸟儿不啄同类的眼睛” ^①。由于鉴定结论直接影响人民法院的裁判结果，所以，当事人对医学会鉴定的质疑往往转化为对司法裁判的质疑。很多医患纠纷案件无法案结事了，反复申诉上访，原因在此。

三、           对建立医患纠纷人民调解机制的思考

      在《医疗事故处理条例》规定的三种模式处理医患纠纷都存在缺陷的情况下，建立人民调解机制来化解医患纠纷，是一种制度创新，这为错综复杂的医患纠纷得到合理解决提供了一种有益的尝试。

      2011年8月底，上海地区全面启动医患纠纷人民调解机制，在各区县设立医患纠纷人民调解委员会，从目前的情况来看，人民调解致力于医患纠纷的解决，已经取得了良好的社会效果。

为进一步提升人民调解制度的优势，为医患纠纷的有效化解提供更多保障，笔者认为，人民调解应当重点解决公信力和专业性两大难题，遵循基本的调解原则，建立相应的保险制度。

（一）人民调解应当具备公信力

      公信力是人民调解存在的基础，作为居中调解的第三方机构，不以公共权力的约束力为其后盾，而是以当事人的信任为基础开展工作。要保证人民调解机构的公信力，应当保证调解机构在财政和人事上的独立性，由卫生行政以外的部门进行监管；并科学设计调解程序，确保公正、合法的处理医患纠纷。

1、调解机构的独立性

      目前，各区县司法行政部门设立医患纠纷人民调解办公室，组建医患纠纷人民调解委员会。这与卫生行政部门设立的医疗事故处理办公室不同，完全独立于医疗机构及卫生行政部门，财政上，设立专项经费；人事上，不由卫生行政部门或医疗机构的人员来兼任人民调解机构的人民调解员，人民调解机构的调解员仅对人民调解机构负责。笔者建议，在向公众宣传人民调解机制时，应当着重宣传其独立地位，以提高其公信力；并且，对于调解工作突出、受到当事人广泛认可的调解员应当予以奖励和宣传，在条件成熟时，设立调解员的不同等级的资质认证制度，将调解员纳入专业人员的管理范畴。

2、科学设计调解程序

      调解程序的科学性是人民调解能否具备公信力的重要基础。目前规定人民调解应当根据纠纷个案的不同特点，采取多种形式进行调解，主要形式有：分别约谈：是一种简易形式，主要适用纠纷双方对立情绪激烈的情况，调解员采用“背靠背”方式；庭调形式：类似法庭审理形式，给医患纠纷双方提供沟通平台，居中调解。对于案情复杂的医患纠纷，人民调解员认为有必要时，设立了专家咨询制度。

      由于目前人民调解制度确立不久，所以调解制度尚在进一步探索之中。据悉，上海市司法局将出台《医患纠纷人民调解操作指引》，用来指导各区县医患纠纷人民调解委员会的日常调解程序，这将大大推动调解工作的有序进行。

（二）人民调解应当具备专业性

      人民调解主要以心理疏导和沟通为主。但笔者认为，如果人民调解没有专业性的保障，仅仅以双方当事人达成一致意见为目标，极有可能损害当事人合法权益，也有可能出现显失公平的调解书。从长远来说，不利于化解社会矛盾，不利于树立人民调解的权威和公信力，所以，人民调解应当具备专业性。

      人民调解的专业性主要体现在以下两个方面：

1、人民调解员的专业性

     人民调解员首先应当热心公益，具备人民调解的丰富经验，同时，人民调解员还应当具备心理学知识，并具备必要的医疗和法律知识，可以依据双方的陈述归纳出案件的争议要点，找到双方的共同点和分歧所在。

      人民调解员的专业性，一方面来源于遴选，比如在退休法官、检察官、律师、医生、心理师等各种具有丰富社会经验、擅长处理民事纠纷的人员中选择；另一方面就是培训，逐步探索适合人民调解的培训制度并建立相应的考核机制；再者，人民调解员的管理制度也关系到人民调解员工作的积极性及专业水平能否得到应有的发挥。

2、专家库成员的专业性

      根据目前的制度构想，专家库成员由高年资的医师、律师及心理咨询师组成。从专家遴选方面来看，三种专业人员都是在本行业具备很高的专业素养，但如何将这种专业素养为人民调解员的调节工作服务，具体体现为人民调解的专业性，还存在不少需要解决的问题。

众所周知，目前的医学会鉴定制度，就是将各个学科的专家组织起来，对医疗损害问题进行合议，然后对是否构成医疗事故，以及责任程度进行评判，并出具书面鉴定结论。但医学会的这种鉴定模式在实践中却受到很大的质疑，如果人民调解的专家咨询制度不能解决该问题，那么，人民调解的专业性也很容易受到质疑。

      在人民调解专家咨询过程中，如何避免医学专家与当事医疗机构有可能存在的各种关系影响客观公正的出具分析意见，避免出现其他医患纠纷的处理途径难以获得社会广泛认可的困境，值得人民调解制度借鉴和思考。

      对此，笔者有以下建议：（1）建立专家库成履历制度：重点收集医学专家的学习、工作经历，社会职务，以及和其他医疗机构的合作情况；收集律师与医疗机构的合作情况，如是否担任常年法律顾问等信息。（2）建立回避制度：由专家库成员的自行回避、当事人的申请回避以及调解委员会的审核回避组成；（3）建立案件争议要点归纳制度：尽量将案件归纳为具体问题，隐去当事人的身份信息，由专家库成员对争议要点发表意见。为保证当事人配合归纳争议要点，当事人，特别是患方应当有专业人士的帮助，比如律师的参与，在当事人经济困难的情况下，法律援助机构应当提供帮助。

（三）人民调解应当遵循的基本原则

1、依法调解原则。

      只有坚持依法调解才能做到以法律为准绳，才能分清是非和责任，纠纷才能真正得到解决，才能维护社会正常秩序，保障社会安定，如果以完全以追求当事人签订合约为目标，不顾双方合法权益，调解就失去了积极的社会意义，与我国建设法治社会的目标也是背道而驰，这将产生严重的社会负面效果。

      依法调解主要是指：调解必须在法律允许调解的范围内进行，对于涉及行政处罚或刑事责任的，应当告知向有关部门举报；调解协议不得显失公平，避免当事人对事实和法律产生误解，或者受到他人强制、哄骗与对方达成协议；调解协议不得损害国家、集体、他人的合法权益；调解书的制作和送达要符合法律规定等。 

2、意思自治原则。

      意思自治 http://baike.baidu.com/view/36089.htm 原则是指当事人可以 自由选择 http://baike.baidu.com/view/1727554.htm 处理民事争议所适用的法律原则，依法自愿订立协议，任何单位个人不得非法干预。这一原则来源于16世纪 法国 http://baike.baidu.com/view/64741.htm 的理查世· 杜摩兰 http://baike.baidu.com/view/986851.htm (1500—1566)的意思自治说，他主张契约应适用当事人自己选择的习惯，法院也应推定当事人意欲适用什么习惯于契约的实质要件和效力。

      我国《合同法》第四条规定：“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。”在医患纠纷的调解中，当事人有权按照自己的真实意愿处分自己的权利，达成和解协议，并同时尊重对方的意愿和社会公共利益，不能将自己的意志强加给对方或任何第三方。只要和解行为不违反法律规定，其他任何机关、团体、个人等第三方都不能干涉。 

3、双方地位平等原则。

      人格平等，是民法的最高规则，要求所有的民事主体在市民社会中的地位一律平等，没有任何人的地位可以高于其他人。《民法通则》第3条规定：“当事人在民事活动中的地位平等。”它不仅要求民事权利主体平等的享有权利，承担义务，而且在法律面前人人平等，在适用法律规则时一律平等，平等地受到民事法律的拘束，违法法律时承担相应的民事责任，不得有任何偏袒和歧视，实现任何民事主体的合法民事权益都受法律保护，任何一个民事主体的权利受到侵害以后，都平等地受到民法的保护和救济。

      在调解医患纠纷时，只有坚持双方地位平等原则，才能更好的保护各方当事人的合法权益，更好的化解纠纷，重构医患和谐关系。

4、 兼顾就医者的人权与医疗机构的公益性。

     《法谚（二）》记载，法律是为人的利益而制定。制定完善的医疗损害责任制度，制定相应的法律，依法调解医患纠纷，也必须为人的利益而为。胡锦涛同志指出：“科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。”调解医患纠纷，是化解社会矛盾的手段之一，也要贯彻科学发展观，着重关注的必须是人，必须以人为本。医疗损害中的人，首先是受害人，是最需要保护和关心的人群。在医患纠纷的调解中，必须关注受害人一方的利益诉求。

      但是，在医患纠纷的调解中，除了考虑保护受害人一方的利益之外，还应当注意到医疗机构的公益性。由于我国的医疗制度确实具有一定的福利性，令其完全承担市场化的损害赔偿责任是不合理的，任何医疗技术和医疗手段都具有风险性，就医者接受某项医疗措施实际上就等于接受这种医疗风险。医学需要通过医学实践去发展，医疗机构担负着发展医学造福人类的重大职责，因此，在医患纠纷的调解中应当考虑到这一点，以保护医疗机构的正当利益，促进医学科学的发展。

（四）完善的保险制度是人民调解的保障

      虽然目前上海地区的医疗机构一般都购买医疗责任保险，但保险公司在医患纠纷处理过程中的作用仍然有待加强。

1、保险公司应当作为医患纠纷的当事人之一

      在传统的医患纠纷处理模式中，保险公司一般不参与医患纠纷的处理，待医疗机构确定要赔付以后，保险公司再进行赔付。这一方面导致医疗机构在庞大的医患纠纷数量面前疲应付，另一方面也有可能损害保险公司的利益，所以，参考交通事故的处理模式，让保险公司参与医患纠纷的处理，对减轻医患纠纷对医疗机构的压力和影响有非常积极的意义，甚至，在条件成熟时，医患纠纷的双方当事人由患方和保险公司构成，医疗机构发生纠纷以后，全部交由人民调解机构组织患方和保险公司协商，这将极大缓解医疗机构面临医患纠纷的困扰。

2、积极推广医疗意外险

      目前医疗责任险赔付的前提是医疗机构存在医疗过失，并与患者损害结果之间存在因果关系。但鉴于很多患者出现损害结果并非医疗机构的过失，而是医疗意外，但医疗意外的发生也是医患纠纷的重要组成部分。如果能够推广医疗意外保险，既可以在医疗过程中培育患者的风险意识，也有利于在发生医疗意外以后，患方得到经济上的弥补，从而缓解医患矛盾。

推广医疗意外保险的难处在于将推高医疗成本，这似乎与“看病难、看病贵”的大环境不相协调。笔者建议可以参考交强险的运作模式，从小额保费开始，并针对部分高风险、高难度的手术项目进行试点，之后逐步推广。

三、结语

      行文至此，需要说明的是，医患纠纷不仅是医疗机构与患者之间的矛盾，它在一定程度上，是社会矛盾的一个缩影，医患矛盾产生的重要原因之一在于目前医疗体制有待进一步改革，所以，“头痛医头、脚痛医脚”的解决方式显然不可能营造长期稳定的医患关系。调解仅仅是发生医患纠纷以后的救济途径，要减少医患纠纷，关键还在如何防范，如何建立规范的医疗秩序。

      另外，人民调解制度作为解决医患纠纷的尝试，一定还会面临很多困难和挑战，比如人民调解的专家意见与人民法院的司法鉴定如何衔接；人民调解员是否也要建立专业评估等级等等，这些问题仍然有待于理论上的探讨和实践中逐渐摸索，也因为此，所有关注医患纠纷的法律工作者、医学工作者及社会工作者仍然任重道远。