律师评案：保户理赔诉讼难在哪？

    日期：2007-04-17     作者：李滨    阅读：2,198次

日前，中国保监会终下决心，要解决保险业理赔难的问题，并且列出了时间表。

事实上，导致保险理赔难、难理赔的原因很多，有保险消费者的原因，也有保险公司的原因，还有行业标准缺失的原因等等，可谓是多因一果。对于保险理赔难，虽然不能将板子仅仅打在保险公司的身上，但是，保险业应该承担起扭转理赔难的责任确实是推卸不了的义务。

作为具有强大经济实力和背景支持的保险业，吸纳了绝大部分的熟悉保险专业知识及保险法业务的专业法务人才，保险理赔由总公司垂直管理的组织模式，使得保险公司作出正确的理赔决定的能力有了专业上和组织上的保证。作为以诚信立足的保险业，应该以自己的实际行动让广大的保险消费者相信，保险业无论是主观上、还是客观上都是有能力作出正确的理赔决定的。

然而，要达到这一目的，保险业首先就要着手解决保险业自己的问题，不能够无理、恶意的拒赔，这应该是保险业的行业底线。

众所周知，保险理赔具有极强的专业性，涉及到保险、保险法、保险医学等专业知识。就对这些专业知识的掌握来讲，普通保险消费者同保险公司无疑存在较大的信息不对称的差距。即使是具有专业知识的律师、医生、保险业的从业人员也难是保险公司的“对手”。从全国范围上来讲，全面掌握保险、保险法、保险医学等复合型的专业人才大都在为保险业服务，面对保险公司的拒赔决定，保险消费者自己很难独立解决，获得专业人士的帮助就显得必不可少了，但这一切都是要付出经济成本的。

面对保险公司作出的拒赔决定，保险消费者一般有两个选择：一是放弃，二是诉讼。

据笔者了解，面对诉讼结果不确定的风险和需要首先支出的律师费这两道门槛，加之，保险公司退还保险消费者所缴纳保险费的诱惑，一部分保险消费者虽然认为拒赔是不对的，在保险公司承诺退还保险费的情况下，一般会选择放弃诉讼。

而对于提起诉讼的保险消费者，其诉讼又存在三种可能的结果：保险消费者胜诉、双方和解、保险公司胜诉。对于这三个结果，从保险公司的角度来讲，基本上都没有经济上的损失(除法院的诉讼费)。对于保险消费者而言，即使是胜诉，除去维权成本，保险消费者实际上永远也不会获得全部的保险理赔款。

对于拒赔而言，保险公司只赢不输的结果，不排除有些不诚信的保险公司为了不当利益而进行“逆向选择”，恶意拒赔。

就笔者代理黑龙江保险市场保险消费者胜诉的几十起保险公司拒赔案件而言，确实存在同样类型的案件，在保险公司已经败诉的情况下，保险公司还是会对类似的案件作出拒赔决定的。就这样，拒赔、败诉，再拒赔、成功(消费者放弃诉讼)，再拒赔、再和解。在这一系列的拒赔过程中，提起诉讼的保险消费者毕竟是少数，保险消费者诉讼的结果，最好的也就是全额赔偿，这对于本来就应该给予理赔的案件而言，保险公司也没有任何的损失。

张淑华保险拒赔案件就比较有代表性，原本已“认可”拒赔决定的她，怀着让媒体报道一下，以防其他保险消费者上当的朴素的心态，在得到了专业的保险记者的指点，由保险专业律师的代理，终于获得了大部分的保险理赔款。但是，张淑华通过和解的方式终结此次诉讼，也反映出，她对诉讼风险的担忧。

在保险公司“错误”拒赔经济上几乎无损失，维权的成本高且由保险消费者承担的情况下。在理论上，对于不诚信的保险公司而言，很难杜绝保险公司这种为了经济利益的“逆选择”。

面对理赔难，监管部门、保险协会如果在制度设计上，使保险公司“错误”拒赔面前要付出一定的经济惩罚的话，(比如，由保险公司承担保险消费者的维权费用)，一定会有效地制约保险公司作出错误的理赔决定的，因为作出正确的保险理赔决定是保险公司的义务，保险公司应该具备这个能力的。
(作者为:北京市中高盛律师事务所保险专业律师)